Insurance basicsConceptos básicos

What is the difference between a copay and coinsurance?¿Cuál es la diferencia entre copago y coaseguro?

Two ways you share costs with your health plan, with simple examples of what you would actually pay.Dos formas en que usted comparte los costos con su plan médico, con ejemplos sencillos de lo que pagaría.

By the Colón Insurance Agency teamPor el equipo de Colón Insurance Agency · 3 min read3 min de lectura

Copays and coinsurance are both ways you share the cost of care with your health insurance company. The difference is simple: a copay is a fixed dollar amount, and coinsurance is a percentage of the bill.

Copay: a set price for a service

A copay, short for copayment, is a flat fee you pay each time you use a certain service. Your plan might list:

$25 for a visit to your primary care doctor
$50 for a specialist visit
$10 for a generic prescription
$250 for an emergency room visit

You pay the copay at the time of the visit, and the plan pays the rest of the covered cost. Copays make costs easy to predict, because you know the price before you walk in the door. On many plans, copays apply even before you have met your deductible.

Coinsurance: a percentage of the cost

Coinsurance is your share of a bill after you have met your deductible, written as a percentage. A plan with 20 percent coinsurance means you pay 20 percent of the allowed cost and the plan pays 80 percent.

Here is an example. You have already met your deductible, and you need an MRI with an allowed cost of $1,200. With 20 percent coinsurance, you pay $240 and the plan pays $960. If the same plan had 30 percent coinsurance, you would pay $360.

Coinsurance is common for larger services such as hospital stays, surgery, imaging and lab work. Because it is a percentage, the dollar amount you pay grows with the size of the bill.

How they fit with your deductible and out-of-pocket maximum

These pieces work together in a typical year:

Copays are paid for routine services like office visits and prescriptions, often from day one.
The deductible is what you pay for bigger services before the plan starts sharing costs.
Coinsurance starts after the deductible is met.
The out-of-pocket maximum is the most you will pay in a year for covered care. Your deductible, copays and coinsurance all count toward it. Once you reach it, the plan pays 100 percent of covered care for the rest of the year.

Which is better?

Neither is better on its own. Plans with more copays feel predictable and work well for people who see the doctor often. Plans that rely on coinsurance often have lower monthly premiums but can lead to bigger bills when you need major care. The best way to compare is to think about how you actually use health care: how many doctor visits you expect, which prescriptions you take, and whether you have any planned procedures.

Tips to avoid surprises

Always check whether a doctor or hospital is in your plan's network. Out-of-network care can cost much more.
Ask for the price ahead of time for planned procedures and imaging.
Keep track of what you have paid so you know when you are close to your out-of-pocket maximum.
Consider a hospital or accident plan if a large coinsurance bill would strain your budget.

Let us explain your plan

Plan documents can be confusing, and that is exactly where we help. Norma, Nelson and Joan can walk you through your current plan or compare new options, in English or Spanish. Call 407-433-5475 or send us a message.

El copago y el coaseguro son dos formas en que usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguros. La diferencia es sencilla: el copago es una cantidad fija en dólares y el coaseguro es un porcentaje de la cuenta.

Copago: un precio fijo por servicio

El copago es una tarifa fija que usted paga cada vez que usa ciertos servicios. Su plan puede indicar:

$25 por una visita a su médico primario
$50 por una visita al especialista
$10 por un medicamento genérico
$250 por una visita a sala de emergencias

Usted paga el copago al momento de la visita y el plan paga el resto del costo cubierto. Los copagos hacen que los costos sean fáciles de predecir, porque usted sabe el precio antes de llegar. En muchos planes, los copagos aplican aun antes de cumplir el deducible.

Coaseguro: un porcentaje del costo

El coaseguro es su parte de una cuenta después de cumplir el deducible, expresada como porcentaje. Un plan con 20 por ciento de coaseguro significa que usted paga el 20 por ciento del costo permitido y el plan paga el 80 por ciento.

Un ejemplo: usted ya cumplió su deducible y necesita una resonancia magnética con un costo permitido de $1,200. Con 20 por ciento de coaseguro, usted paga $240 y el plan paga $960. Si el mismo plan tuviera 30 por ciento de coaseguro, usted pagaría $360.

El coaseguro es común en servicios grandes como hospitalizaciones, cirugías, estudios de imagen y laboratorios. Como es un porcentaje, la cantidad que usted paga crece con el tamaño de la cuenta.

Cómo se combinan con el deducible y el máximo de bolsillo

Estas piezas funcionan juntas durante el año:

Los copagos se pagan por servicios de rutina como visitas médicas y recetas, muchas veces desde el primer día.
El deducible es lo que usted paga por servicios grandes antes de que el plan empiece a compartir costos.
El coaseguro comienza después de cumplir el deducible.
El máximo de gastos de bolsillo es lo máximo que pagará en un año por atención cubierta. Su deducible, copagos y coaseguro cuentan para llegar a ese máximo. Cuando lo alcanza, el plan paga el 100 por ciento de la atención cubierta por el resto del año.

¿Cuál es mejor?

Ninguno es mejor por sí solo. Los planes con más copagos son más predecibles y funcionan bien para quienes van al médico con frecuencia. Los planes que dependen del coaseguro suelen tener primas mensuales más bajas, pero pueden traer cuentas más grandes cuando necesita atención mayor. La mejor forma de comparar es pensar en cómo usa usted los servicios médicos: cuántas visitas espera, qué medicamentos toma y si tiene algún procedimiento planificado.

Consejos para evitar sorpresas

Verifique siempre que el médico o el hospital estén en la red de su plan. La atención fuera de la red puede costar mucho más.
Pregunte el precio por adelantado para procedimientos y estudios planificados.
Lleve la cuenta de lo que ha pagado para saber cuándo está cerca de su máximo de bolsillo.
Considere un plan de hospitalización o de accidentes si una cuenta grande de coaseguro afectaría su presupuesto.

Le explicamos su plan

Los documentos de los planes pueden ser confusos, y ahí es donde ayudamos. Norma, Nelson y Joan pueden revisar su plan actual o comparar nuevas opciones con usted, en español o en inglés. Llame al 407-433-5475 o envíenos un mensaje.

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