Insurance basicsConceptos básicos

What is an out-of-pocket maximum?¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo?

The most you will pay for covered care in a year, what counts toward it and what does not.Lo máximo que pagará por atención cubierta en un año, qué cuenta para llegar a ese límite y qué no.

By the Colón Insurance Agency teamPor el equipo de Colón Insurance Agency · 3 min read3 min de lectura

The out-of-pocket maximum is the most you will have to pay for covered health care in a plan year. Once you reach it, your health plan pays 100 percent of covered, in-network care for the rest of that year. It is your financial safety net if you have a serious illness or injury.

What counts toward the maximum

On most health plans, these costs add up toward your out-of-pocket maximum:

Your deductible
Copays for doctor visits, prescriptions and other services
Coinsurance, the percentage you pay after the deductible

What usually does not count

Some costs do not count, so it is important to know them:

Your monthly premiums. You keep paying your premium all year, even after you reach the maximum.
Out-of-network care, unless your plan says otherwise. Some plans have a separate, higher maximum for out-of-network providers, and some have no limit at all.
Services your plan does not cover, such as many cosmetic procedures.
Balance billing, when an out-of-network provider bills you for the difference between their price and what your plan allows.

An example

Say your plan has a $3,000 deductible, 20 percent coinsurance and a $7,500 out-of-pocket maximum. In March you have a hospital stay with an allowed cost of $50,000.

You pay the $3,000 deductible.
Coinsurance on the remaining $47,000 would be $9,400, but you only pay $4,500 more, because that brings your total to the $7,500 maximum.
For the rest of the year, the plan pays 100 percent of covered in-network care.

Without that maximum, a single serious illness could cost a family tens of thousands of dollars.

Individual and family maximums

Family plans usually have two limits: an individual maximum for each person and a family maximum for everyone combined. Once one person reaches the individual limit, the plan pays in full for that person. Once the family together reaches the family limit, the plan pays in full for everyone.

Plans sold under the Affordable Care Act have a legal ceiling on the out-of-pocket maximum, and that ceiling is updated every year. Many plans set their maximum below it.

Medicare works differently

Original Medicare, Parts A and B, has no out-of-pocket maximum. That is one reason many people add a Medicare Supplement plan or choose a Medicare Advantage plan, which does have a yearly limit on in-network costs. We explain the choice in our article on Medicare Advantage versus Medicare Supplement.

How to use the maximum when you compare plans

When comparing plans, look at the worst case as well as the monthly price. Add the yearly premiums to the out-of-pocket maximum to see the most you could spend in a bad year. A plan with a low premium and a very high maximum may cost more than you think. If the maximum is still more than your savings could handle, a hospital indemnity, accident or critical illness plan can pay cash to help fill the gap.

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El máximo de gastos de bolsillo es lo máximo que usted tendrá que pagar por atención médica cubierta en un año del plan. Cuando lo alcanza, su plan médico paga el 100 por ciento de la atención cubierta dentro de la red por el resto de ese año. Es su red de seguridad económica si sufre una enfermedad o lesión grave.

Qué cuenta para llegar al máximo

En la mayoría de los planes médicos, estos gastos se suman para llegar al máximo:

Su deducible
Los copagos de visitas médicas, recetas y otros servicios
El coaseguro, el porcentaje que paga después del deducible

Qué por lo general no cuenta

Algunos gastos no cuentan, y es importante conocerlos:

Sus primas mensuales. Usted sigue pagando la prima todo el año, aun después de alcanzar el máximo.
La atención fuera de la red, a menos que su plan diga otra cosa. Algunos planes tienen un máximo aparte y más alto para proveedores fuera de la red, y otros no tienen límite.
Servicios que su plan no cubre, como muchos procedimientos cosméticos.
La facturación de saldo, cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre su precio y lo que permite su plan.

Un ejemplo

Digamos que su plan tiene un deducible de $3,000, coaseguro del 20 por ciento y un máximo de bolsillo de $7,500. En marzo tiene una hospitalización con un costo permitido de $50,000.

Usted paga el deducible de $3,000.
El coaseguro sobre los $47,000 restantes sería de $9,400, pero usted solo paga $4,500 más, porque con eso su total llega al máximo de $7,500.
Por el resto del año, el plan paga el 100 por ciento de la atención cubierta dentro de la red.

Sin ese máximo, una sola enfermedad grave podría costarle a una familia decenas de miles de dólares.

Máximos individuales y familiares

Los planes familiares por lo general tienen dos límites: un máximo individual para cada persona y un máximo familiar para todos juntos. Cuando una persona alcanza el límite individual, el plan paga todo para esa persona. Cuando la familia en conjunto alcanza el límite familiar, el plan paga todo para todos.

Los planes vendidos bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio tienen un tope legal para el máximo de bolsillo, y ese tope se actualiza cada año. Muchos planes fijan su máximo por debajo de ese tope.

Medicare funciona diferente

Medicare Original, Partes A y B, no tiene máximo de gastos de bolsillo. Esa es una de las razones por las que muchas personas añaden un plan Suplemento de Medicare o escogen un plan Medicare Advantage, que sí tiene un límite anual en costos dentro de la red. Explicamos esta decisión en nuestro artículo sobre Medicare Advantage y Suplemento de Medicare.

Cómo usar el máximo al comparar planes

Al comparar planes, mire el peor escenario además del precio mensual. Sume las primas del año al máximo de bolsillo para ver lo máximo que podría gastar en un año difícil. Un plan con prima baja y un máximo muy alto puede costar más de lo que piensa. Si el máximo todavía es más de lo que sus ahorros podrían cubrir, un plan de indemnización hospitalaria, de accidentes o de enfermedades graves puede pagarle en efectivo para ayudar con esa diferencia.

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